Incapacidad temporal, nacimiento y lactancia

1. Ubicación y alcance

Esta materia recoge las prestaciones del Régimen General reguladas en el Título II, Capítulos V a X, del texto refundido de la Ley General de la Seguridad Social (LGSS, Real Decreto Legislativo 8/2015), arts. 169 a 192:

Para el Administrativo del Estado (C1) basta con conocer cada prestación: situación protegida, beneficiarios, cuantía y duración. El Gestor (A2) debe dominar además las reglas de competencia del INSS sobre las altas, la prolongación de efectos y las particularidades de cada subsidio. Todas exigen la condición general del art. 165.1: estar afiliado y en alta o situación asimilada al alta.

2. Incapacidad temporal (arts. 169 a 176)

Situaciones protegidas (art. 169)

Son situaciones determinantes de incapacidad temporal (IT):

• Enfermedad común o profesional y accidente, sea o no de trabajo, mientras el trabajador reciba asistencia sanitaria de la Seguridad Social y esté impedido para el trabajo. Duración máxima: 365 días, prorrogables por otros 180 cuando se presuma que durante ellos puede ser dado de alta por curación (art. 169.1.a).
• Períodos de observación por enfermedad profesional con baja: máximo 180 días, prorrogables por otros 180 para el estudio y diagnóstico de la enfermedad (art. 169.1.b). El período de observación es el tiempo necesario para el estudio médico cuando hay que aplazar el diagnóstico definitivo (art. 176.1).

Situaciones especiales de IT por contingencias comunes (art. 169.1.a):

• Menstruación incapacitante secundaria.
• Interrupción del embarazo, voluntaria o no, mientras se reciba asistencia del Servicio Público de Salud (si se debe a accidente de trabajo o enfermedad profesional, es contingencia profesional).
• Gestación desde el día primero de la semana trigésima novena.
• Donación de órganos o tejidos para trasplante: comprende la preparación médica y el período desde el ingreso hasta el alta por curación.

Recaída (art. 169.2)

Para el plazo máximo se computan los períodos de recaída y de observación. Hay recaída cuando se produce una nueva baja por la misma o similar patología dentro de los 180 días naturales siguientes al alta anterior. Excepción: cada baja por menstruación incapacitante secundaria es un proceso nuevo y no computa.

Competencias del INSS (art. 170)

• Hasta los 365 días: el INSS, a través de su inspección médica, puede emitir el alta médica a todos los efectos, con las mismas competencias que la inspección del servicio público de salud. Si el INSS da el alta, es el único competente para emitir una nueva baja por la misma o similar patología en los 180 días siguientes (art. 170.1).
• Agotados los 365 días: la inspección médica del INSS es la única competente para (art. 170.2):
  • emitir el alta por curación o por mejoría;
  • emitir el alta con propuesta de incapacidad permanente;
  • emitir el alta por incomparecencia injustificada a los reconocimientos;
  • emitir una nueva baja por la misma patología en los 180 días siguientes.
• Sin alta médica, el trabajador pasa a la prórroga de la IT.
• Disconformidad con el alta del INSS tras los 365 días (art. 170.3):
  • El interesado puede manifestar su disconformidad ante la inspección del servicio público de salud en 4 días naturales.
  • Si esta discrepa, puede proponer la reconsideración al INSS en 7 días naturales.
  • El INSS se pronuncia en otros 7 días naturales.
  • Si no hay pronunciamiento del servicio de salud en 11 días naturales, el alta adquiere plenos efectos. Mientras tanto se considera prorrogada la IT.
• La colaboración obligatoria de la empresa en el pago se mantiene hasta el alta o, como máximo, hasta los 545 días (art. 170.2).

Beneficiarios y cotización previa (art. 172)

Cuantía (art. 171)

La prestación es un subsidio equivalente a un porcentaje de la base reguladora, que fijan normas reglamentarias: en enfermedad común y accidente no laboral, 60 % del día 4 al 20 y 75 % desde el día 21 (RD 53/1980 y art. 2 Decreto 3158/1966); en accidente de trabajo y enfermedad profesional, 75 % (art. 2 Decreto 3158/1966). En la IT por donación de órganos o tejidos el subsidio es del 100 % de la base reguladora de contingencias comunes.

Nacimiento del derecho (art. 173)

• Accidente de trabajo o enfermedad profesional: el subsidio se abona desde el día siguiente al de la baja; el salario íntegro del día de la baja corre a cargo del empresario.
• Enfermedad común o accidente no laboral: se abona a partir del cuarto día de baja; del día 4 al 15, ambos inclusive, a cargo del empresario.
• Menstruación incapacitante y donación de órganos: desde el mismo día de la baja, a cargo de la entidad gestora o colaboradora.
• Interrupción del embarazo y gestación desde la semana 39: desde el día siguiente a la baja (el día de la baja lo paga el empresario).
• En la IT de la semana 39, el subsidio dura hasta la fecha del parto (art. 173.2).
• Durante la huelga y el cierre patronal no hay derecho a la prestación (art. 173.3).

Extinción (art. 174)

El derecho se extingue por:

• transcurso del plazo máximo de 545 días naturales desde la baja;
• alta médica por curación o mejoría que permita trabajar;
• alta con o sin declaración de incapacidad permanente;
• reconocimiento de la pensión de jubilación;
• incomparecencia injustificada a los reconocimientos del INSS o de la mutua;
• fallecimiento.

Reglas complementarias:

• Agotados los 545 días, se examina al interesado en un máximo de 90 días naturales para calificar la incapacidad permanente. La calificación puede demorarse si hay expectativa de recuperación, sin superar en ningún caso 730 días naturales sumando IT y prolongación de efectos (art. 174.2). Durante esos períodos no subsiste la obligación de cotizar.
• Tras agotar los 545 días, solo puede generarse una nueva IT por la misma patología si media más de 180 días naturales desde la resolución de la incapacidad permanente (art. 174.3).
• El alta con propuesta de incapacidad permanente extingue la IT, cualquiera que sea el momento (art. 174.4).
• En ese caso, o al agotar los 545 días, hay prolongación de efectos económicos de la IT hasta que se notifique la resolución de incapacidad permanente (art. 174.5).

Pérdida o suspensión (art. 175)

El subsidio puede ser denegado, anulado o suspendido si el beneficiario actúa fraudulentamente o trabaja por cuenta propia o ajena. Puede suspenderse si rechaza o abandona sin causa razonable el tratamiento. La incomparecencia a los reconocimientos produce la suspensión cautelar del derecho.